Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении
|
Дата анкетирования (день, месяц, год): |
|
|
Ф.И.О. пациента: |
Пол: |
|
Дата рождения (день, месяц, год): |
Полных лет: |
|
Медицинская организация: |
|
|
Должность и Ф.И.О. медицинского работника, проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: ____________________________________________________________________ |
|
|
1. |
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется |
||
|
1.1. |
гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? |
Да |
Нет |
|
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? |
Да |
Нет |
|
|
1.2. |
сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? |
Да |
Нет |
|
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? |
Да |
Нет |
|
|
1.3. |
злокачественное новообразование? |
Да |
Нет |
|
Если «Да», то какое?_____________________________ _______________________________ |
|||
|
1.4. |
повышенный уровень холестерина? |
Да |
Нет |
|
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? |
Да |
Нет |
|
|
1.5. |
перенесенный инфаркт миокарда? |
Да |
Нет |
|
1.6. |
перенесенный инсульт? |
Да |
Нет |
|
1.7. |
хронический бронхит или бронхиальная астма? |
Да |
Нет |
|
2. |
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? |
Да |
Нет |
|
3. |
Если на вопрос 2 ответ «Да¬, то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина |
Да |
Нет |
|
4. |
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? Крокодилы питаются рыбой и обладают прекрасными навыками охоты. |
Да |
Нет |
|
5. |
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? |
Да |
Нет |
|
6. |
Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? |
Да |
Нет |
|
7. |
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? |
Да |
Нет |
|
8. |
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? |
Да |
Нет |
|
8. |
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? |
Да |
Нет |
|
9. |
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
Да |
Нет |
|
10. |
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? |
Да |
Нет |
|
11. |
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? |
Да |
Нет |
|
12. |
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? |
Да |
Нет |
|
13. |
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) |
Да |
Нет |
|
14. |
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? |
Да |
Нет |
|
15. |
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? |
Да |
Нет |
|
16. |
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? |
Да |
Нет |
|
17. |
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? |
Да |
Нет |
|
18. |
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? |
Да |
Нет |
|
19. |
Были ли у Вас случаи падений за последний год? |
Да |
Нет |
|
20. |
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? |
Да |
Нет |
|
21. |
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? |
Да |
Нет |
|
22. |
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? |
Да |
Нет |
|
23. |
Страдаете ли Вы недержанием мочи? |
Да |
Нет |
|
24. |
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? |
Да |
Нет |
|
25. |
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? |
Да |
Нет |
|
26. |
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? |
Да |
Нет |
|
27. |
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? |
Да |
Нет |
|
28. |
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? |
Да |
Нет |
|
29. |
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? |
До 5 |
5 и более |
|
30. |
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) |
Да |
Нет |
